急性胆囊炎反复腹胀肠梗阻不稳定型心绞痛

摘要：1 病历摘要 男，57岁。患者6 d前傍晚无明显诱因突然出现腹胀，自服“强力正露丸”缓解。翌日食4个鸡蛋后腹胀更趋重笃，且无排气排便，并伴有阵发性胸闷，后背疼痛，气短汗出，舌下含消心痛5 mg，1～3 min症状即缓解，而腹胀有增无减，又服“强力正露丸”、“藿香正气水”无效，于1996年3月12日入院。既往有阑尾切除术20年、慢性胆囊炎9年、冠心病心房颤动5年、胆汁反流性胃炎3个月史，无药物过敏史。入院体检：神清合作，急性痛苦面容。T37.9℃，P82次/min，R20次/min，BP 105/68 mmHg(1 mm Hg=0.133 kPa)。巩膜无黄染，胸骨无畸形，心肺叩诊、听诊未发现异常。全腹膨隆，腹壁无静脉曲张，未见胃肠型蠕动波。右下腹见一长7 cm的手术瘢痕，腹肌软无压痛和反跳痛，未及包块、肝脾肋下未及，腹部叩诊呈鼓音、无移动性浊音，肠鸣音3次/min，无腹水症。直肠指诊无异常发现。神经系统检查无病理性反射。舌体胖大边有齿痕，舌苔白腻布满全舌，脉沉细。实验室及其他辅助检查：白细胞14.6×109/L，中性0.90，淋巴0.096。尿淀粉酶318 U／L，血淀粉酶80 U／L。血清钾5.90 mmol/L，血清钠、钙、氯正常，血沉15 mm/1 h。肝功能、血糖、血脂、尿常规心电图正常。腹部X线透视及立位片示腹腔内肠管充气，以结肠明显，中部见数个液平，升结肠内见大量气体及粪影，腹腔内未见致密影，意见：肠梗阻待除。西医诊断：①急性胆囊炎；②麻痹性肠梗阻；③不稳定型心绞痛。中医辨证：饮食不当，损伤脾胃，聚湿弥熳、郁遇三焦致三焦湿阻气滞，气机枢转失灵，腑气不通。入院后给予输液、三九头孢噻肟钠、灭滴灵、先锋霉素Ⅴ号、吗丁啉等西药及禁食、持续胃肠减压等处理，同时给予行气燥湿、益气健脾、理气通下中药：党参、槟榔各15 g，杏仁、陈皮、苍术、川朴、枳实、黄芩、苏叶、乌药、柴胡、沉香(后下)各10 g，甘草6 g，大黄(后下)4 g。每日4剂。每剂水煎2次，每次给150 ml，每隔3 h鼻饲管注入1次。大便日通7～8次。2 d后，腹胀、肠梗阻全部缓解，病情平稳。西药同上。拔除胃肠减压管。停用中药(1 d)，以利纤维肠镜检查，肠镜顺腔推进肝曲下方横升结肠处无法通过，大量混浊黑暗色液体，未能观察肠粘膜和肠壁变化，所见的横结肠、左半结肠粘膜潮红，未发现肿块和溃疡。自肠镜检查2 h后诸症复始，当夜凌晨阵发性胸闷伴后背疼痛、出汗，心率92次/min，律齐，行床边EKG检查：Ⅰ、Ⅲ、aVF导联ST段压低、T波低平，V2、V3、V5导联T波稍高，提示心肌有缺血性改变。舌下含服硝酸甘油0.6 mg，5～10 min以后胸痛缓解，隔30 min后复查，除部分ST段改变外大致正常。双肺底部可闻及散在湿性口罗音，腹部膨隆，叩诊鼓音，未见胃肠型蠕动波，墨菲征(＋)，肠鸣音减弱2次/min，无呕吐，无排便和排气。急查血常规：白细胞16.8×109／L，中性0.80，淋巴0.20。急诊腹部平片加胸部正侧位片：①右上中腹见有两处液平，左上腹肠管充气，外侧方见一小液平。②右下肺纹理增多增粗。B超检查显示胆囊增大、壁增厚、腹腔胀气。患者病症反复，病情危重。